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《關于進一步完善大病保險制度的通知》的公開征求意見

公告內容
草案內容
背景介紹
公開意見及建議

    《關于進一步完善大病保險制度的通知》的公開征求意見

     

    為提高參保群眾重特大疾病醫療保障水平,根據省醫保局、省發改委等六部門《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(魯醫保發〔202073號)要求,結合我市實際,市醫療保障局草擬了《關于進一步完善大病保險制度的通知》(征求意見稿),現面向社會公開征求意見。

    一、政策依據

    《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(魯醫保發〔202073號)

    二、實施計劃

    202111日起執行

    三、決策程序

    按照文件擬定相關要求,經數據測算、部門座談、廣泛征求意見,形成政策調整意見。

    因上級文件要求,相關政策待遇自202111日起執行,因此征集意見時間為20201218日至1224日。歡迎社會各界人士通過來信、來電等方式向我單位提出意見和建議。

    通訊地址:威海市環翠區海濱中路56

    聯系電話:0631-5861296

    電子郵箱:whsybjdybzk@wh.shandong.cn

     


    關于進一步完善大病保險制度的通知

    (征求意見稿)

    為提高參保群眾重特大疾病醫療保障水平,根據省醫保局、省發改委等六部門《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(魯醫保發〔202073號)要求,經市政府同意,現就進一步完善我市大病保險制度通知如下:

    一、提高大病保險保障水平

    (一)職工大病保險

    一是提高大病保險原有特藥保障水平。對大病保險原有特殊療效藥品(以下簡稱特藥)支付政策調整為,起付標準 2萬元,2萬元(含)以上的部分給予80%補償,一個醫療年度內每人最高給予40萬元補償。特藥繼續實行定點醫療機構和定點零售藥店雙渠道供藥和管理,不納入定點醫療機構藥占比考核范圍,不列入定點醫療機構總額預付指標。

    二是增加罕見病特藥大病保障。將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等3種罕見病特藥納入大病保險保障范圍。具體藥品品種及談判價格待省醫療保障局會同有關部門確定后執行。實行單獨的支付政策,單獨列支費用,起付標準2萬元,2萬元(含)以上、40萬元以下的部分給予 80%補償,40萬元(含)以上的部分給予 85%補償,一個醫療年度內每人最高給予90萬元補償。上述藥品納入我市高值藥品管理,實行定點醫療機構和定點零售藥店雙渠道供藥和管理,不納入定點醫療機構藥占比考核范圍,不列入定點醫療機構總額預付指標。

    三是擴大職工大病保險保障范圍。職工大病保險的保障范圍與職工基本醫療保險相銜接。職工發生的政策范圍內住院(含門診慢性病,下同)醫療費用,經職工基本醫療保險(含大額醫療費用救助)報銷后,超過起付標準的部分,由職工大病保險再給予補償。起付標準為1.8萬元,個人負擔的合規醫療費用1.8萬元(含)以上、10萬元以下的部分給予70%補償,10萬元(含)以上、30萬元以下的部分給予80%補償,30萬元(含)以上的部分給予90%補償。一個醫療年度內,職工大病保險每人最高給予50萬元的補償。離休人員醫療費用待遇按現行政策執行。

    (二)居民大病保險

    居民大病保險特藥與罕見病特藥保障政策參照職工大病保險標準執行。居民大病保險住院費用報銷待遇按現行政策執行。

    二、完善大病保險經辦管理

    (一)做好大病保險承辦機構招標工作。2021年起,我市職工、居民大病保險承辦商業保險機構由市級醫療保障經辦機構按照法律法規,依程序組織招標,選定1家承辦商業保險機構,招標服務期限為3年。要充分考慮服務的延續性、穩定性、專業性,嚴格依法合規組織招標。要切實做好承辦對接和風險防范等工作,確保參保群眾待遇保障和經辦服務無縫銜接。

    (二)強化承辦商保公司合同管理機制。由市級醫療保障經辦機構與商業保險機構簽定大病保險承辦合同,明確合同雙方權責義務。醫療保障經辦機構要按照合同約定,及時向商業保險機構撥付資金,實現信息系統對接和相關數據及時交換,理順資金支付和結算流程。商業保險機構要健全內控制度,自覺接受醫療保障部門的監督管理,建立協作機制,提升經辦服務水平,按照合同約定及時向定點醫療機構撥付資金,向參保群眾支付待遇,加大醫療費用審核力度,嚴防不合理支出和違規支出。

    (三)完善大病保險資金盈虧動態調整機制。大病保險資金收支以市為單位進行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構承辦大病保險的成本和盈利,不得超過我市當年籌集大病保險資金總額的2%;當年大病保險資金結余超過2%以上的部分,用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%(含)以內的部分,由商業保險機構自行承擔;當年超支在4%以上的部分,通過下年度調整政策適當解決。市級醫療保障經辦機構要在大病保險承辦合同中載明盈虧比例和承擔辦法,經考核評估后確認商業保險機構盈余、虧損,每年要對上一年度大病保險資金進行清算。

    三、強化大病保險資金監管

    醫療保障部門要加強對大病保險承辦工作的協調指導和監督管理,將大病保險費用納入定點醫療機構總額預算管理,完善大病保險特藥管理服務措施,加快推進醫保智能監控信息系統應用,強化對醫療服務行為的監管。財政部門要加強大病保險資金監督,制定大病保險資金財務列支和會計核算辦法。衛生健康部門要加大對醫療服務行為的監督力度,嚴格控制大處方和過度醫療,防止醫療費用不合理增長,支持大病保險藥品在醫療機構采購使用。銀行保險監管部門要加強對商業保險機構的行業監督管理,嚴格成本核算,規范管理服務,確保大病保險持續穩健運行。

    本《通知》自202111日起施行。以往政策內容與本《通知》規定不一致的,按照本《通知》規定執行。

     


    我市于2014年啟動了居民大病保險,目前按每人81元標準從居民基本醫?;鹬袆潛?,居民可享受住院費用二次補償、特藥保障兩項待遇;2017年啟動了職工大病保險,目前按每人20元標準從職工基本醫?;鹬袆潛?,職工僅享受特藥保障一項待遇。大病保險制度完善了多層次醫保體系,減輕了患重病群眾的經濟負擔,2019年共為參保群眾減負約9199萬元。

    近日,省醫保局、發改委等六部門聯合印發《關于進一步完善我省大病保險制度的通知》(魯醫保發〔202073號),對大病保險制度提出了新的要求。結合我市實際,經數據測算、部門座談、廣泛征求意見,形成政策調整意見。


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